Tratamentos

Tratamento Não Farmacológico

Tratamento dietético

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Redução na ingestão de energia embora pareça simples a adesão a programas de restrição alimentares apresentam muita dificuldade a longo prazo. Utiliza-se diários alimentares onde o paciente registra a quantidade e qualidade de alimentos ingeridos (avaliação dos hábitos alimentares, refeições irregulares, períodos de jejum, rest. Alimentar padrão beliscador, e binges ou compulsões), para que se avalie a aderência do paciente ao esquema dietético proposto.

 Pode se associar uma tabela de contagem de calorias (nutrição descrever sobre consumos de alimentos pobres em gordura, bem como o estimulo ao consumo de alimentos ricos em fibras como frutas, vegetais e carboidratos como pão, macarrão, arroz e feijão).

Tratamento Comportamental

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Faz parte de qualquer tratamento para obesidade. Baseia-se em avaliar a motivação do paciente, e os desajustes do comportamento alimentar.
Objetivam controlar o estímulo alimentar e os fatores que provocam o início da ingestão do alimento e aumentar o auto controle.

Exercício e atividade física

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Recomendados como estratégia importante, não só para prevenção da obesidade mas também como método adjunto efetivo no tratamento.

Atividades simples, por exemplo: usar escadas, estacionar longe do local objetivado, evitar o uso de controles remotos e telefones sem fio, planejar encontros com amigos que exijam movimento (danceteria, parques), lavar o carro, etc…

As atividades físicas mais intensas devem ser iniciadas lentamente, procurando evitar exercícios de alto impacto.

A prática frequente de ex. físicos reduz índice de doenças cardiovasculares, controla a diabetes, reduz o risco de câncer de cólon, melhora a osteoartrite, e incrementa a massa óssea.

Farmacológico

O tratamento farmacológico da obesidade está indicado quando o paciente tem o IMC > 30 ou quando o indivíduo tem doenças associadas ao excesso de peso > que 25, e em situações nas quais o tratamento multidisciplinar (dieta, exercício, terapia) provou ser infrutífero.
Há necessidade de uma avaliação profunda do paciente bem como basear-se na experiência prévia do individuo e insucessos anteriores. Não se justifica o emprego de fármacos sem conjunção com dieta e exercício físico. Tratamento farmacológico não cura obesidade, quando descontinuado ocorre reganho de peso.

Necessitam de supervisão médica contínua sendo individual para cada paciente. Não são recomendados em crianças (não há estudos suficientes até o momento sobre seus efeitos).

Tratamento Cirúrgico

Indicações

IMC > 40 ou IMC = ou > 35 com doenças associadas;

Obesidade crônica refratária a tratamento médico;

Co-morbidades importantes ou problemas psicológicos resultados ou associados a obesidade.

Observação:

Estes conceitos devem ser indicados e interpretados de acordo com a individualidade do paciente.

Contra indicações

Risco cirúrgico inaceitável. Existem muitas situações onde estes riscos podem ser revertidos numa fase pré operatória (insuficiência renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças cardiovasculares isquêmicas e outras).

Droga ou álcool dependência prévia ( 5 anos)

Condições psiquiátricas como a esquizofrenia, depressão severa, distúrbio da personalidade ou outras psicopatias graves.

Risco cirúrgico inaceitável. Existem muitas situações onde estes riscos podem ser revertidos numa fase pré operatória (insuficiência renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças cardiovasculares isquêmicas e outras).

Riscos

Qualquer procedimento cirúrgico implica em certo nível de risco até mesmo a morte, entretanto deve-se salientar que, a relação entre o risco e benefício é sempre levado em conta no momento da indicação cirúrgica. Os riscos variam sempre de acordo com o procedimento utilizado.

Em uma pesquisa com cerca de 10.000 pacientes, o índice de mortalidade para cirurgia de perda de peso foi de 0,3%.
A morbidade no período pós-operatório precoce,isto é, infecção de feridas, deiscência, vazamento pela saída de grampos, problemas pulmonares e tromboflebite profunda podem chegar a 8,4%.

No entanto, o risco agregado das complicações mais graves do vazamento gastrointestinal e da trombose venosa profunda é menor que 1%.

O que nos tranqüiliza muito é que o risco cirúrgico, hoje, é cinco vezes menor que o risco de se permanecer obeso.

Trato Gastrointestinal

Os procedimentos cirúrgicos restritivos, reduzem a ingestão dos alimentos através de uma pequena bolsa na parte superior do estômago, ao passo que os procedimentos disabsortivos alteram a digestão levando assim a absorção incompleta do alimento. Há vários procedimentos que combinam os dois mecanismos:

Abordagem Cirúrgica via laparoscópica

O procedimento é realizado através de uma pequena câmara inserida no abdômen sobre a qual o cirurgião conduz e visualiza a cirurgia através de um monitor de vídeo.

São necessárias pequena incisões feitas na parede abdominal, ao redor de 0,5 à 1,2 cm, insufla-se a cavidade abdominal com gás carbônico para criação de um espaço.

Vantagens frente a abordagem aberta: menor dor pós operatória e tempo de internamento, menor risco de infecções, menor ocorrência de hérnias incisionais, recuperação e retorno as atividades mais precoces, efeito estético agradável.

Abordagem Cirúrgica Aberta

O procedimento é realizado através de uma incisão no abdômen para que o cirurgião tenha acesso.

Tratamento não Cirúrgico

Balão Intragástrico

Balão intragástrico é uma prótese de silicone colocado através de endoscopia (fig. 1) sob sedação.

É insuflado (fig. 2) com soro fisiológico e corante azul (azul de metileno). Caso o balão se rompa o corante será absorvido pelo intestino e o paciente passará a urinar azul. Nesse caso o paciente deverá retirar ou substituir o balão, dependendo em que fase do tratamento se encontra.

Após a instalação do balão o paciente terá uma sensação de saciedade precoce, ou seja, ingerindo uma menor quantidade de alimentos terá a sensação de estômago cheio.

Os riscos do balão são semelhantes aos riscos de uma endoscopia com sedação.

O balão possui vida útil, permanecendo no organismo por até 6 meses. Período em que o paciente deverá ser acompanhado pelo Cirurgião Bariátrico e demais integrantes da equipe.

É esperado uma perda de peso em torno de 10 a 30 quilos.

A melhor indicação para o balão é o obeso inicial ou em super-obesos para uma redução de peso antes da cirurgia.
É um método seguro.

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Passagem do balão desinsuflado até o estômago

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Injeção do balão com soro fisiológico e corante sob visão endoscópica

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Balão intragástrico em posição

Técnicas

A cirurgia da obesidade, ao contrário do que se imagina, é um procedimento bastante antigo. Desde a década de 50, mais precisamente em 1954, Kremen iniciou pesquisas com animais e posteriormente aplicou em seus pacientes com o intuito de conseguir grandes perdas de peso para pacientes muito obesos. Pelos próximos 25 anos a Cirurgia Bariátrica passou por uma série de ajustes devido as inúmeras intercorrências que norteavam o procedimento, tipo: diarréias, desnutrição e outras. Em 1979 um cirurgião chamado Scopinaro desenvolveu uma técnica que reduzia pouco o estômago mas desviava a maior parte do intestino delgado. Essa técnica é utilizada até hoje, portanto há mais de 25 anos. Porém, em 1986 o Dr. Fobi desenvolveu uma técnica mista, que foi ajustada em 1990 pelo Dr. Capela e que é considerado até hoje o padrão ouro na cirurgia da obesidade. Portanto temos mais de 15 anos de seguimento destes pacientes com essa técnica.

Técnica restritiva

Visa diminuir a capacidade volumétrica do estômago, criando a sensação de saciedade com a ingesta de pequena quantidade de alimento. As mais conhecidas são:

– Técnica de Mason
– Banda gástrica ajustável

Técnica de Mason

Mason: É considerado o pai da cirurgia da obesidade.
De Iowa – USA, criou sua técnica em 1967.

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Esta operação que consiste em “grampear” o estômago de maneira a criar um “hall” de entrada que recebe o alimento e devido ser pequeno, dá ao paciente a sensação de estar “cheio”.

Tem o inconveniente de que se o paciente usar líquidos em vez de alimentos sólidos, poderá tomá-los em grande quantidade e se forem hipercalóricos, a perda de peso não será a esperada.

Consideramos ser um método adequado para os pacientes disciplinados e cooperativos, isso exclui os pacientes que têm grande predileção por doces ou bebidas alcoólicas.

Possui riscos como: ruptura de grampos, erosão do estômago, quebra do anel.

 Eventualmente se vômito excessivo há a necessidade de hidratação e suporte nutricional a nível hospitalar.

Resultados:
Após 5 anos os pacientes podem perder e manter 50% do excesso de peso.

Técnica gástrica ajustável

É uma espécie de cinta de silicone que envolve a parte superior do estômago com capacidade de armazenar 25ml e é insuflado como uma câmara de ar através de uma pequena agulha por meio de um reservatório posicionado em baixo da pele.

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A cinta em torno do estômago dificulta a passagem de alimentos sólidos para a porção inferior do estômago, no entanto a passagem de líquidos é pouco afetada.

Alimentos sólidos devem ser bem mastigados, se deglutidos rapidamente sem mastigar podem provocar obstrução e vômitos.
Esta cinta pode ser ajustada dependendo da necessidade, permitindo a passagem de menos ou mais alimentos.

Nesta cirurgia não é recomendável a ingestão de líquidos calóricos em grandes quantidades(milkshake,leite condensado,sorvetes,álcool), retardando assim, a perda de peso.

Indicado para pacientes com IMC>35kg/m com comorbidade e os pacientes com IMC> 40kg/m.

Contra-indicado para pacientes com hábito alimentar do tipo “beliscador” e “comedores de doces”.

Possui riscos como: perfuração gástrica, vazamento ou torção da banda, náusea ou vômito, dilatação da bolsa, migração da banda.

Resultados
Perda de cerca de 40% do excesso de peso, o que significa cerca de 20% do peso inicial.
Obs: não é retirado nada do organismo (técnica reversível).

Técnica disabsortiva

Visa deixar um estômago menor e dividir o intestino delgado para que uma das extremidades seja anexada à bolsa gástrica criando o canal alimentar, causando pouca absorção do alimento.

O paciente continua comendo bastante, porém tem uma menor absorção dos alimentos.

São, em geral, bem sucedidas quanto ao emagrecimento que pode chegar a 50% do peso original, no entanto, tem necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios metabólicos, de elementos minerais e vitaminas.

As técnicas dessa modalidade são:
– Scopinaro
– Duodenal Switch

A ingestão de álcool deve ser desaconselhada porque é facilmente absorvido e além dos seus efeitos no próprio aparelho digestivo atrapalham a perda de peso.

Os hábitos intestinais após as derivações biliopancreáticas têm um curso característico de adaptação às novas condições anatomofuncionais.

De início as evacuações são diarréicas, mas com relativa freqüência passam a ser fezes formadas, pastosas e pouco numerosas.

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Quando o paciente não consegue evitar a ingestão de gorduras, passa a ter fezes diarréicas frequentes e também gases com odor tipicamente pútrido.

Se o paciente for disciplinado e seguir as orientações corretamente esta queixa será mínima e pouco frequente.

Resultados
Os pacientes são capazes de fazer mais refeições do que no procedimento restritivo, porém com má absorção.

Obs: É retirada uma porção (aproximado ¾) do estômago.

Técnica mista

Esta modalidade une os dois princípios anteriores, promove uma diminuição acentuada do estômago e um pequeno desvio intestinal, criando assim uma diminuição na ingesta de alimentos aliada a uma moderada diminuição na absorção dos mesmos.

É a técnica mais equilibrada, sendo hoje, considerada o “padrão ouro” das cirurgias de obesidade. As técnicas mais conhecidas são:
– Técnica de Capela
– Técnica de Fobi-Capela

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Confecção de um pequeno estômago através de grampeamento cirúrgico e colocação (ou não) de anel de silicone.

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Gastroplastia com anel.

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Bypass proximal em Y de Roux

Nesta técnica observa-se menos ocorrência de vômitos e intolerância a sólidos.
Apresenta risco de fístula como complicação cirúrgica.

Resultados
Perda de aproximadamente 30% a 40% do peso inicial podendo chegar a mais de 50%, de acordo com os cuidados do paciente.

Obs: Não é retirado nada do organismo. A técnica pode ser revertida caso haja necessidade.

Técnica Marcapasso Gástrico

É um implante de um estimulador elétrico na parede externa do estômago que transmite ao cérebro sensação de saciedade precoce.

Resultados
Ainda não se determinou exatamente a posição ideal para o implante do marcapasso e o perfil dos pacientes que mais se beneficiariam com este método. Os resultados ainda deixam a desejar na maioria dos casos.

Considerações Finais

Todas as modalidades técnicas podem ser realizadas por “Cirurgia Convencional” ou por “Vídeo Cirurgia – Cirurgia Vídeolaparoscopica” .

Em todas as técnicas cirúrgicas não há como garantir resultados. Na média da maioria dos pacientes o resultado é muito bom. Para isto é de fundamental importância a participação do paciente e que o mesmo cumpra com as recomendações da equipe médica. Para melhores resultados é necessário o acompanhamento a longo prazo do Cirurgião Bariátrico, e demais componentes da equipe.

Complicações podem ocorrer variando de técnica para técnica. Porém, o fato tranqüilizador é que com o avanço das técnicas e materiais cirúrgicos, atualmente é cinco vezes mais arriscado permanecer obeso do que realizar a cirurgia.

Você vai andar após 12 a 24 horas da cirurgia e alimentar-se novamente após 24 a 36 horas (antes disso será alimentado por soro). A permanência hospitalar é em média de 3 dias.

Aconselha-se para de fumar por pelo menos 30 dias antes da cirurgia.