Tipos de Cirurgia de Obesidade

Uma vista geral sobre as opções de cirurgia de perda de peso.

1. Cirurgia de Restrição Gástrica – Gastroplasia com Faixa Vertical

A Cirurgia de Restrição Gástrica (Vertical Banded Gastroplasty) (VBG) é um procedimento puramente restritivo. Neste procedimento a parte superior do estômago, perto do esôfago, é grampeada verticalmente cerca de 2,5 pol (6 a 7 cm) para criar uma pequena bolsa estomacal. A saída da bolsa é restringida por uma faixa ou por um anel que diminuem a passagem do alimento dando um sentimento de saciedade.

Vantagens:

A principal vantagem do procedimento restritivo é que uma quantidade reduzida de alimento entra e passa através do trato digestivo da maneira usual.

Os nutrientes e as vitaminas sao totalmente absorvidos pelo organismo.

Os estudos demonstraram que após dez anos os pacientes ainda mantinham 50% da redução almejada.

Riscos:

Após a operação o grampeamento do estômago pode romper-se ocasionando fuga ou séria infecção. Se isso acontecer será necessária uma hospitalização prolongada com tratamento de antibióticos e / ou operações adicionais.

O rompimento da linha de grampos pode também conduzir a um ganho de peso. Por este motivo alguns cirurgiões separam a parede grampeada da bolsa e o resto do estômago, reduzindo assim o risco de rompimento, a longo prazo, da linha de grampeamento.

A faixa ou anel aplicados podem levar a obstruçao ou perfuração, exigindo nova cirurgia.

Estes procedimentos, normalmente, criam uma sensação imediata de saciedade mas nao dão a impressão de que se comeu o suficiente.

Como os procedimentos restritivos dependem apenas de uma pequena bolsa estomacal para reduzir a ingestão de comida há o risco de a bolsa aumentar ou da faixa (ou anel) quebrar ou migrar.

Cerca de 40% dos pacientes que sofrem estes procedimentos perderam menos da metade do excesso de peso.

Como em qualquer caso de cirurgia de redução de peso, pode ser necessária uma re-hospitalização para recuperação de fluidos ou para suporte nutricional se houver excesso de vômito e se uma alimentação adequada não puder ser mantida.

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Vertical Banded Gastroplasy

Gastric Banding

Uma Gastric Band Procedure é simplesmente uma cirurgia na qual se coloca uma faixa em volta da parte superior do estômago. Esta faixa divide o estômago em duas porções, uma pequena e uma grande. Como o alimento é regulado, os pacientes, em sua maioria, se sentem satisfeitos rapidamente. A digestão ocorre normalmente.

Apnéia / problemas respiratórios

Depósitos de gordura na língua e no pescoço podem causar obstrução intermitente da passagem do ar. Como a obstrução aumenta quando se dorme de costas, acorda-se freqüentemente para mudar de posição. A falta de sono resulta em sonolencia durante o dia e dor de cabeça.

Vantagens

– Diminui a quantidade de alimentos em cada refeição.

 

– O alimento consumido passa pelo trato digestivo na ordem usual, permitindo assim ser totalmente absorvido pelo organismo.

 

– Vários estudos, envolvendo tres mil pacientes, demonstraram uma perda do excesso de peso variável entre 28% a 87%, com acompanhamento pós-operatório mínimo de dois anos. *Dados arquivados em EES.

 

– A faixa pode ser ajustada para aumentar ou diminuir a restrição. A cirurgia é reversível.

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Adjustable Gastric Band

Riscos

– Perfuração gástrica ou esgarçamento do estômago podem exigir uma nova operação.

– Torção ou vazamento da porta de acesso podem exigir uma nova operação.. Pode não haver a satisfação completa, mesmo comendo suficiente.. Náusea e vômito.

 

– Obstrução da saída.

 

– Dilatação da bolsa.. Migração da faixa / deslocamento

Rachaduras na pele

A higiene da pele pode ser um problema de grande importância para os obesos porque as camadas da pele podem atritar-se causando rachaduras e infecção.

Sleeve Gastrico ou Gastrectomia Vertical

O Sleeve foi a última técnica restritiva desenvolvida. Ela deriva do Duodenal Switch em que o estômago é seccionado longitudinalmente permanecendo apenas um tubo de pequeno diâmetro. As grandes vantagens desta técnica é que com ela o paciente perde parte do apetite como no By Pass, tem a sensação de estômago cheio com pouco alimento e nao tem alterações de absorção de vitaminas pois o alimento passa por todo o aparelho digestivo.
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Procedimentos combinados, Técnicas restritivas e de má absorção com o desvio gástrico de Roux-en-Y ou By Pass Gastrico com desvio intestinal em Y-Roux

Recentemente a melhor compreensão clínica dos procedimentos combinando técnicas restritivas e de má absorção aumentou o leque de escolhas de milhares de pacientes. Usando essa técnica consegue-se retardar o momento em que o alimento é misturado a bile e ao suco pancreático, responsáveis pela absorção dos nutrientes. O resultado pode ser uma sensação antecipada de saciedade combinada com o sentimento de que se comeu o suficiente, o que reduz o desejo de comer mais.

 

De acordo com a SOCIEDADE AMERICANA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA e os INSTITUTOS NACIONAIS DE SAÚDE (americanos) o desvio gástrico de Roux-en-Y é o procedimento preferencial para cirurgia de redução de peso. É o mais usado nos Estados Unidos. Neste procedimento o grampo cria uma pequena bolsa estomacal (15 cc a 20 cc). O resto do estômago nao é removido, mas é completamente grampeado e separado da bolsa inferior. A saída desta nova bolsa vai para a porção inferior do jejuno, assim desviando a absorção de calorias que o duodeno faria.

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Dr. João Antonio e Dr. Fobi

Vantagens

– A média da perda do excesso de peso com o desvio gástrico de Roux-en-Y é geralmente maior, quando o paciente coopera, do que com procedimentos puramente restritivos.

 

– Um ano depois da cirurgia de perda de peso pode-se alcançar 77% de sucesso.

 

– Estudos demonstram que depois de dez a quatorze anos a taxa cai para 60%.. Um estudo do ano 2000 em 500 pacientes demonstrou que 96% de certas condiçoes de saúde estudadas (dor nas costas, apnéia do sono, pressão alta, diabetes e depressão melhoraram ou foram resolvidas).

Riscos

– Por causa do desvio do duodeno há pouca absorção de ferro e de cálcio, que resulta numa falta de ferro no organismo, levando a anemia por deficiencia de ferro. As mulheres devem estar atentas a queda acentuada de cálcio nos ossos.

– O desvio do duodeno tem causado uma doença óssea metabólica em alguns pacientes, resultando em dor nos ossos, perda de altura, encurvamento das costas, fraturas das costelas e do osso do quadril. Todas as deficiencias acima podem ser sanadas com dieta própria e suplementos vitamínicos.

– Pode ocorrer anemia crônica devida a falta de vitamina B12. Facilmente sanada com ingestao de pílulas ou com injeção de B12.

– Uma condição conhecida como “dumping syndrome” pode ocorrer como resultado do rápido esvaziamento do estômago no intestino delgado. Isto acontece quando há muita ingestão de açúcar ou de grande quantidade de comida. Embora não seja considerada um risco grave para a saúde, seus resultados podem ser muito desagradáveis: náusea, fraqueza, suor, desmaio, e as vezes diarréia depois de comer.

– Em alguns casos a eficácia deste procedimento pode diminuir se a bolsa do estômago for esticada e / ou se inicialmente for maior do que 15 cc a 30 cc.

– A bolsa do estômago inferior e os segmentos do intestino delgado nao podem ser visualizados facilmente usando raios X ou endoscopia se ocorrerem problemas como úlcera, sangramento ou malignidade.

Técnicas de má absorção

Embora estas operações também reduzam o tamanho do estômago, a bolsa estomacal criada é muito maior do que a de outras cirurgias. O objetivo é também restringir a quantidade de alimento consumido, mas é, principalmente, alterar em um grau muito maior o processo digestivo normal. A anatomia do intestino delgado é modificada para que a bile e os sucos pancreáticos só encontrem o bolo alimentar no meio ou já no fim do delgado. Com os três métodos discutidos abaixo a absorção dos nutrientes e das calorias é muito mais reduzida do que nos métodos anteriores.
Desvio Biliopancreático

Desvio Biliopancreático

Dr João Antonio e Dr Nicolas Scopinaro

Dr João Antonio e Dr Nicolas Scopinaro

A diferença entre os tres métodos está no como e no quando os sucos digestivos ( i. e. bile) entram em contato com o alimento.

Uma vez que o bolo alimentar é desviado do duodeno, todos os riscos discutidos na secção de desvio gástrico relacionados a má absorção de alguns minerais e vitaminas também se aplicam aqui, e em grau ainda maior.

 

Desvio biliopancreático (BPD), remove completamente cerca de três quartos do estômago mantendo a saída natural dele a fim de restringir o consumo de alimento e reduzir a saída do ácido. O intestino delgado é então dividido com uma ponta conectada a bolsa estomacal para criar o que é chamado limbo alimentar. Todo o alimento se movimenta dentro deste segmento, entretanto muito pouco é absorvido. A bile e os sucos pancreáticos movimentam-se através do “limbo biliopancreático”. Isto separa os sucos digestivos na secção do intestino agora chamada “canal comum”. O cirurgião pode variar o comprimento do limbo comum para regular a quantidade de absorção de proteína, gordura, e vitaminas solúveis em gordura.

Desvio Gástrico Distal de Roux-en-Y

Desvio Gástrico Distal de Roux-en-Y

Desvio Biliopancreático com "Chave Duodenal"

Desvio Biliopancreático com “Chave Duodenal”

O Desvio Gástrico Estendido (Distal) de Roux-en-Y (RYGBP-E) é um meio alternativo de obter má absorção, criando uma pequena bolsa estomacal grampeada ou dividida, deixando o restante da bolsa estomacal inferior e o piloro no lugar, mas sem uso. Uma pequena porçao do intestino delgado é ligada ao estômago para desviar o alimento e os sucos gástricos. Este procedimento oferece poucos riscos operatórios evitando a remoçao dos 3 inferiores do estômago. O tamanho da bolsa estomacal e o comprimento do intestino desviado sao responsáveis pelo risco de úlceras, má nutrição e outros efeitos.

O Desvio Biliopancreático com “Chave de Duodeno” é uma variação da BPD na qual a remoção do estômago é restrita a margem externa, deixando uma manga de estômago com o piloro e o começo do duodeno intactos.

O duodeno, a primeira porção do intestino delgado, é dividido de modo que a drenagem do pâncreas e da bile seja desviada. A ponta vizinha do “limbo alimentar” é então ligada ao início do duodeno, e cria-se o “canal comum”.

Vantagens

– Estas operações oferecem um alto grau de satisfação aos pacientes porque eles podem comer mais do que se fossem submetidos a operaçoes puramente restritivas ou de desvio gástrico de Roux-en-Y.

– Produzem a maior perda de excesso de peso porque proporcionam altos níveis de má-absorção.

– Em um estudo com 125 pacientes houve uma perda de peso de 74% em um ano, 78% em dois anos, 81% em tres anos, 84% em quatro anos e 91% em cinco anos.

cardioplastia

Incisões para cirurgia laparoscópica de perda de peso

A manutençao da perda de peso por um longo tempo pode ser bem sucedida se o paciente seguir uma dieta rigorosa, ingerir suplementos vitamínicos, fizer exercícios, etc.

Riscos

– Em todos os procedimentos de má-absorção há um período de adaptação intestinal em que os movimentos peristálticos sao muito líquidos e freqüentes. Este sintoma pode diminuir com o tempo mas pode ser permanente.

– Podem ocorrer abdômen inchado, gases e fezes malcheirosos.

– Recomenda-se monitoração por toda a vida quanto a má nutrição por falta de proteínas, a anemia e as doenças dos ossos.

– Recomenda-se um suplementação vitamínica por toda a vida. Se estes procedimentos não forem corretamente seguidos, pelo menos 25% dos pacientes desenvolverão problemas que exigirao tratamento. Mudanças na estrutura do intestino podem resultar num risco maior de formação de pedras e na necessidade da remoção da vesícula.

– O redirecionamento da bile, do suco pancreático e de outros sucos digestivos para fora do estômago pode causar irritaçao intestinal e úlceras.. A remoçao ou o desvio do piloro pode acarretar na chamada “dumping syndrome”, que é o resultado do rápido esvaziamento do conteúdo do estômago para o intestino delgado. Isto acontece quando há muita ingestão de açúcar ou de grande quantidade de comida. Embora nao seja considerada um risco grave para a saúde, seus resultados podem ser muito desagradáveis: náusea, fraqueza, suor, desmaio, e as vezes diarréia depois de comer.

O local da incisão e o número delas variam com o médico.

O local da incisão e o número delas variam com o médico.

Incisão para cirurgia de perda de peso com abdômen aberto

Uma palavra sobre a laparoscopia, ou cirurgia minimamente invasiva.Na última década a laparoscopia tem sido usada em muitas cirurgias. Muitas pessoas erroneamente acreditam que a técnica está em fase experimental. Na verdade a laparoscopia tornou-se a técnica predominante em muitas cirurgias e já vem sendo utilizada para redução de peso há sete anos. Embora poucos cirurgiões bariátricos utilizem a laparoscopia para perda de peso é crescente o número dos que utilizam essa técnica menos invasiva.

Quando uma laparoscopia é feita, uma pequena câmera de vídeo é inserida no abdômen. O cirurgião acompanha a operação num monitor de vídeo separado. Os cirurgiões que utilizam a laparoscopia acreditam, em sua maioria, que essa técnica oferece melhor visualização e melhor acesso as estruturas anatômicas.

A câmera e os instrumentos cirúrgicos sao introduzidos através de pequenas incisões feitas na parede abdominal. Essa técnica é considerada menos invasiva porque nao há necessidade de uma longa incisão para abrir o abdômen. Um recente estudo demonstra que pacientes que passaram por cirurgia de laparoscopia para redução de peso tiveram menos dor depois da cirurgia resultando numa respiração e numa função pulmonar mais fáceis, e em maiores níveis de oxigênio. Outros benefícios verificados foram o menor índice de complicações nas feridas, tais como infecção ou hérnia, e uma volta mais rápida as atividades normais.

A técnica de laparoscopia para redução de peso emprega os mesmos princípios das outras técnicas com abdômen aberto e produz redução de peso semelhante. Nem todos os candidatos podem utilizar esta técnica porque nem todos os cirurgiões bariátricos estão treinados para utilizar esta cirurgia menos invasiva. A Sociedade Americana para Cirurgia Bariátrica recomenda que a laparoscopia para redução de peso seja feita somente por cirurgioes com experiencia nao só na técnica de laparoscopia como também na bariátrica.

Técnicas de má absorção que alteram a digestão

Pode-se dizer que alguns aspectos discutidos acima nem sempre alcançaram sucesso. Por esta razão foram desenvolvidas as técnicas de má absorção para trabalhar em conjunto com as técnicas restritivas. As técnicas de má absorção alteram a digestão, fazendo com que a comida seja mal digerida e absorvida de maneira incompleta, eliminando boa parte dos nutrientes no bolo fecal. Além da restrição, estas técnicas envolvem um desvio do intestino delgado, limitando a absorção de calorias. Contrabalançando, as técnicas de má absorção ou má absorção /restritivas resultam num aumento de perda do excesso de peso comparando-se com as técnicas simplesmente restritivas. O risco das complicações geralmente aumenta com o aumento do desvio no intestino delgado. Você e seu cirurgião devem determinar os riscos e os benefícios de cada tipo de cirurgia de redução de peso.

O que você deve conhecer ao escolher o tipo de cirurgia

A cirurgia de redução de peso é uma cirurgia grande. Embora a maioria dos pacientes experimente melhora nas condições de saúde relacionadas a obesidade (tais como mobilidade, auto-imagem e auto-estima) depois do sucesso da operação, estes resultados nao devem ser a única motivação para submeter-se a operação. O objetivo é viver melhor, ter uma vida mais saudável e mais longa.

Este é o motivo pelo qual você só deve submeter-se a uma cirurgia de redução de peso após um estudo cuidadoso e de uma consulta a um cirurgião bariátrico experiente ou a um médico reconhecido. Um cirurgião qualificado deve responder suas perguntas claramente e explicar os detalhes exatos do procedimento, a extensão do período de recuperação e os cuidados subseqüentes. Este cirurgião pode pedir, como parte da avaliaçao rotineira, que você consulte um dietista / nutricionista ou um psiquiatra ou um terapeuta. Isto serve para ajudar a estabelecer claramente as mudanças de comportamento pós-operatórias que sao essenciais para um sucesso duradouro.

É importante lembrar que nao há garantias absolutas em qualquer tipo de remédio nem de cirurgia. Podem ocorrer surpresas nos procedimentos mais simples. O que se pode dizer entretanto é que a cirurgia de redução de peso só será bem sucedida se o paciente comprometer-se para toda a vida. A pessoa que faz tal operação pode enfrentar alguns desafios inesperados. Mudanças no estilo de vida podem afetar a relação com a família, ou casais e amigos próximos. Para ajudar os pacientes a atingir seus objetivos e a lidar com as mudanças que a cirurgia traz, a maioria dos cirurgioes bariátricos oferece um acompanhamento que inclui grupos de apoio, nutricionistas e outras formas de reeducação contínua.

Finalmente, a decisão de operar é totalmente sua. Depois de conhecer todas estas informações você deve decidir se os benefícios sao maiores que as possíveis complicações. Esta cirurgia é somente uma ferramenta. O sucesso final depende de seguir estritamente uma dieta, fazer exercícios e mudar seus hábitos de vida.

A permanencia no hospital

A maioria dos pacientes permanece no hospital de 5 a 8 dias aproximadamente, depois de uma cirurgia de abdômen aberto e de 3 a 5 dias após uma laparoscopia. Você obterá alta quando:

– Estiver apto a tomar quantidade suficiente de líquidos e de nutrientes pela boca para evitar a desidratação.

– Não tiver febre.

– Puder controlar a dor por intermédio de remédios.

Dependendo do tipo de cirurgia, pode-se colocar 1 ou 2 pequenos tubos em volta da bolsa estomacal e o estomago desviado drenará os fluidos do corpo depois da cirurgia. Estes tubos geralmente são removidos após 3 a 10 dias. A fim de evitar coágulos serao usadas nas pernas umas meias anti-embolia ou outros materiais de compressão. Seu cirurgiao também lhe pedirá que tente ficar de pé ou movimentar-se tanto quanto possível nas primeiras 24 horas.

Dependendo do seu estado, há possibilidade de você ser internado na UTI para monitorar de perto o coração e os pulmões. Dependendo do hospital, os pacientes que usam aparelhos para apnéia do sono devem levá-los para usar logo após a operação.

VIDA PÓS-CIRURGIA

Dieta

As modificações feitas no seu trato gastrointestinal exigem mudanças permanentes nos hábitos alimentares se desejar alcançar redução de peso. Dietas pós operatórias variam de cirurgião para cirurgião. Você pode ouvir conselhos diferentes de outros pacientes que seguiram a mesma cirurgia. É importante lembrar que cada cirurgião tem sua técnica de redução de peso e que as dietas variam de cirurgião para cirurgião. O que é importante é que você siga estritamente as recomendaçoes médicas.

Estes sao alguns conselhos sobre dieta que os pacientes submetidos a cirurgia de redução de peso devem seguir:

– Ao comer alimentos sólidos é essencial mastigar completamente. Você não deve comer pedaços de carne se eles nao forem bem triturados e mastigados.

– Não beba líquido enquanto come.

– Não coma sobremesa ou outros alimentos com açúcar.

– Não beba refrigerantes gasosos, suplementos nutricionais altamente calóricos, milk-shakes, comidas gordurosas ou com muitas fibras.

– Evite álcool.. Evite “beliscar” entre refeições.

Volta ao trabalho

Sua capacidade de voltar a vida normal depende de suas condições físicas, natureza de sua atividade e do tipo de cirurgia de redução de peso a que você se submeteu. Muitos pacientes voltam a atividade normal depois de 6 semanas da cirurgia. Pacientes submetidos a laparoscopia podem voltar a suas atividades em poucas semanas

Controle de natalidade e gravidez

É altamente aconselhável que as mulheres em idade fértil utilizem meios eficazes de controle da natalidade durante os 16 até os 24 meses que se seguem a operação de redução de peso.

Acompanhamento a longo prazo

Embora sejam bem conhecidos os efeitos a curto prazo da cirurgia de redução de peso, ainda há perguntas não respondidas sobre os efeitos a longo prazo quanto a nutrição e ao corpo. As deficiencias de nutrição que ocorrem durante a vida precisarão ser estudadas. Com o tempo você precisará exames periódicos para checar a anemia, níveis de vitamina B12, níveis de ferro e de folato. Inicialmente devem ser feitos testes de acompanhamento a cada três a seis meses, ou quando necessário, e depois a cada um ou dois anos. Para toda sua vida haverá necessidade de cuidados permanentes.

Grupos de apoio

O difundido uso de grupos de apoio proporciona uma excelente oportunidade aos pacientes de cirurgia de redução de peso para discutir suas vidas e profissões. Muitos aprendem, por exemplo, que esta cirurgia não resolve imediatamente os problemas emocionais nem cura os estragos já causados pela obesidade mórbida no aspecto emocional. Os cirurgiões, em sua maioria, tem grupos de apoio para ajudar os pacientes. Os cirurgioes bariátricos mais atuantes confirmarão que o apoio pós-cirúrgico aumenta o nível de sucesso em seus pacientes.

APENDICE A

Possíveis complicações pós-cirúrgicas

Como qualquer procedimento cirúrgico, a cirurgia de redução de peso apresenta riscos. Os pacientes devem consultar seus médicos para discutir o tipo mais apropriado de cirurgia. Todos os tipos de cirurgia de redução de peso apresentados neste livreto, bem como todos os tipos de operações gástricas, podem apresentar as seguintes condições e complicações:

– Morte

– Complicações sérias

– Cirurgias

Perfuração do estômago, do intestino ou vazamento causando peritonite ou abcesso. Sangramento interno necessitando transfusao. Infecção grave da lesão “abertura da lesão” hérnia de incisão. Lesão do baço, necessitando de remoção / lesão de outros órgãos. Obstrução gástrica ou intestinal.

– Pulmonares

PNEUMONIA ATELECTASIS (colapso do tecido pulmonar) fluido no peito. Insuficiencia respiratória, edema pulmonar (fluido nos pulmoes). Coágulo nas pernas / pulmoes (embolia).

– Cardiovasculares

Infarto do miocárdio (ataque de coração), falencia do coração. Arritmias (batimentos irregulares do coraçao). Derrame (acidente vascular cerebral, AVC).

APENDICE B

peso-ideal

Veja os Vídeos

Cirurgia Sleeve Gastrico ou Gastrectomia Vertical

Como é usado grampeamento o principal risco é de fístula. Apesar de a fístula ser mais rara que no By Pass ou no Duodenal Switch quando ela ocorre, em geral demora mais para fechar.

Bariatric Surgery in 3D

Laparoscopic Duodenal Switch – Dr. Smith