Avaliações

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A Obesidade Mórbida é um problema de saúde crescente, que acarreta em muitos riscos à saúde, além de um decréscimo da expectativa de vida. Indivíduos com obesidade mórbida podem desenvolver muitas complicações cardiovasculares além de metabólicas, respiratórias, endocrionológicas, cirúrgicas entre outras.

A distribuição da gordura também tem um papel determinante no aumento de doenças em particular:

– Obesidade central ou abdominal aumenta o risco de doença coronariana, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus não insulino dependente e morte prematura.

– Obesidade visceral tem sido correlacionada com aumento de risco de câncer de mama , cérvix, endométrio ovário , cólon retal ( dieta de baixo conteúdo de fibras e alto teor de gordura animal e próstata.

Doenças Cardiovasculares

Pacientes obesos estão sujeitos a anormalidades cardíacas tanto estruturais quanto funcionais, sendo as alterações coronarianas, hipertensão arterial e aumento da massa do VE (hipertrofia excêntrica ) as mais frequentes . O índice de massa elevado correlaciona-se a um aumento da massa do VE mesmo quando ajustado para idade e pressão arterial.

A cardiomiopatia do obeso é caracterizado por :
1. Aumento do trabalho cardíaco
2. Aumento do volume ventricular
3. Hipertrofia do ventrículo esquerdo (excêntrica ou concêntrica)

Ressaltamos que os distúrbios hemodinâmicos, o trabalho cardíaco, consumo de oxigênio e volume sanguíneo, aumentam diretamente com o ganho de peso.

A elevação da pressão diastólica no VE e a síndrome da hipoventilçao do obeso podem ocasionar hipertensão pulmonar.

A relação entre obesidade e doença arterial coronariana ainda não está muito clara, embora estudos como o de Framingham apontem a obesidade com fator de risco para a mesma independente de outros fatores coadjuvantes (hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes melitus não insulino dependente).

O risco de desenvolvimento de Hipertensão arterial sistêmica em indivíduos previamente normotensos é proporcional ao ganho de peso. Com a elevação da pressão arterial podem ocorrer o desenvolvimento da hipertrofia do VE com consequente Insuficiência cardíaca.

Complicações Metabólicas

A Associaçao entre hipercolesterolemia e DAC (doença arterial coronariana) é bem reconhecida, e uma evidência um pouco menor entre estes fatores e obesidade também existe. Apesar de modesta a elevação do LDL colesterol com o aumento de peso, a hipertrigliceridemia e as alterações no metabolismo de VLDL aparecem frequentemente.

A hiperinsulinemia também contribui para um aumento hepático da síntese das lipoproteínas desencadeando uma diminuição do HDL colesterol (bom) e consequente elevação do risco de DAC.

Complicações Respiratórias

As complicações respiratórias ocorrem como consequência de uma trabalho respiratório aumentado e um decréscimo na capacidade da reserva funcional.

O acúmulo de gordura na caixa torácica e na parede abdominal reduz a capacidade respiratória total em 60%, já a ventilação /minuto, consumo de oxigênio e produção de gás carbônico estão elevados.

Quando submetidos a espirometria, a capacidade vital e total pulmonar estão frequentemente reduzidas, bem como o volume de reserva respiratório.

Apnéia do sono quando presente pode ser de origem obstrutiva , central ou mista, podendo-se encontrar nestes pacientes um aumento do relaxamento dos músculos faringolaringeanos e/ou anormalidades no controle respiratório. A hipersonolência é característica do obeso mórbido e está frequentemente associada a episódios de apnéia durante o sono (SINDROME DE PICKWICK), que pode se tornar uma emergência médica.

Complicações Endócrinas

Pacientes obesos correspondem a 80% dos pacientes portadores de diabetes melitus não insulino dependentes. O aumento de células de gordura expressa diminuição dos receptores de insulina na superfície celular, o que associada a uma anormalidade dos pós receptores que é manifestada com uma utilização de glicose alterada resulta em uma resistência da insulina ou hiperinsulinemia.O grau de obesidade correlaciona-se diretamente ao risco de desenvolver diabetes melitus não insulino dependente. Pacientes com sobrepeso tem duas x mais risco de desenvolver DMNID enquanto pacientes super obesos ( IMC > 40) dez vezes.

Outras anormalidades incluem: decréscimo nos níveis de estradiol e estrogênio em mulheres obesas, excreção de 17 hidroxicorticóide urinário elevada, níveis plasmáticos de cortisol diminuídos ou aumentados, com possível desenvolvimento de doença de Cushing, e secreção diminuída do hormônio de crescimento.

Complicações Gastrointestinais

Esteatose hepática (depósito de gordura no fígado) está presente em 60% a 90% dos pacientes obesos, já a fibrose hepática ocorre em pequeno percentual, ressaltando que a função hepática está geralmente normal.

Uma produção de lípides aumentada associada a um aumento de secreção biliar é responsável pelo quadro de formação de litíase biliar em 30% dos pacientes.

Outras Complicações

Doenças renais (nefropatias) acompanhadas de proteinúria, anormalidades menstruais com ciclos anovulatórios, metrorragias (sangramentos uterinos disfuncionais), hirsurtismo ( crescimento anormal de fâneros-pelos), infertilidade e menopausa precoce são observadas em mulheres obesas.Também nestas está elevado o risco de eclâmpsia, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e necessidade de cesareana.

Artralgias e artrites são frequentemente encontradas (risco reconhecido de osteo artrite de joelho). Não é incomun encontrarmos anormalidades na coluna lombar, bem como lordose escoliose e cifose.

Incidência de hiperurecemia e gota também aumentam com ganho de peso. Insuficiência vascular periférica aparece em 1/3 dos pacientes representada por varicoses e dermatite ocre. Úlceras de perna e desenvolvimento de TVP (trombose venosa profunda) também tem seu risco aumentado.

Risco Cirúrgico

Os pacientes obesos tem um elevado risco de complicações secundárias pós cirúrgicas sendo estas divididas em anestésicas, intraoperatorias e pós operatórias.

A função cardíaca comprometida pela obesidade, adicionada ao stress cirúrgico + anestesia + trabalho respiratório aumentado ou doença pulmonar crônica contribuem para um aumento da mortalidade operatória em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.

Estudos prospectivos tem encontrado forte associação entre obesidade e complicações pulmonares pós operatórias, em particular risco de TEP, risco de infecções, deiscência de parede e hérnias incisionais.

Mudanças na saúde do obeso após redução de peso

MUITAS COMPLICAÇÕES MÉDICAS MELHORAM OU ATÉ MESMO DESAPARECEM COM A PERDA DE PESO APROPRIADA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, ALÉM DO BENIFÍCIO ADICIONAL NO ASPECTO PSICOLÓGICO E SOCIAL.

Do ponto de vista cardiovascular a redução de peso através da cirurgia está associada a uma melhora da função sistólica cardíaca, um decréscimo das espessuras das paredes com melhora do volume ejetivo. Há também uma redução nos níveis arteriais e de lípides.

Pacientes com intolerância a carboidratos ou DMNID acabam revertendo a anormalidade em 86% dos pacientes após bypass gástrico.

Hipertensão pulmonar, apnéia do sono e volumes respiratórios totais também tem melhora importante. Esteatose hepática, infertilidade e incontinência urinária de stress em mulheres também regridem após perda de peso significante.

Uma importante melhora na qualidade de vida dos pacientes obesos após procedimentos bariátricos acontecem e por si só justificam uma cirurgia nestes.

Nutrição

Indicação para a cirurgia

Para se indicar o tratamento cirúrgico, o paciente deve apresentar um peso 200% acima do peso ideal e no mínimo tem que possuir um IMC de 35 Kg/m2, além de apresentar co-morbidades associadas como DM, HAS, apnéia do sono, entre outras. Outro requisito é possuir idade entre 18-50 anos, pois para pacientes com mais idade existe um alto índice de morbi-mortalidade, porém isto ainda é muito controverso.

A nutrição e o tratamento da Obesidade Mórbida

A nutrição tem enorme importância no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, principalmente tendo em vista as grandes mudanças que ocorrem no trato gastrointestinal. Independente do processo cirúrgico realizado tem-se como principal objetivo:

– Promover a perda de peso adequada;
– Manter um bom estado nutricional, evitando carências de nutrientes.
– Não deixar que se perca o prazer e afins (aspectos sociais entre outros) que cercam o alimento.

Como funciona a alimentação no período pré-operatório

Neste período o indivíduo não deve ter dúvidas com relação ao plano alimentar a ser seguido. O mais importante é o paciente observar como a redução do volume gástrico irá interferir na sua capacidade de se alimentar. Deve ainda estar bem informado dos desconfortos e consequências que ele irá sofrer se o protocolo não for seguido.
Este período é composto por três fases.

Fase 1
Composta por dieta líquida. Este estágio serve principalmente para testar a nova forma do estômago, ajudar na cicatrização (por ser uma dieta pobre em resíduos há diminuição do trabalho gástrico) e manter a hidratação.

Fase 2
Composta por dieta pastosa. A partir deste estágio é importante para o nutricionista criar alternativas para não tornar a dieta monótona e assim desistimular o paciente.

Fase 3
Início da dieta sólida e do processo de reeducação alimentar, visando uma alimentação equilibrada e rica em diversos nutrientes, principalmente ferro, cálcio, ácido fólico e vitamina B12.
Estes nutrientes têm sua absorção prejudicada devido o desvio de trânsito gastrointestinal promovido pela cirurgia e por isso devem receber atenção especial.

É preciso salientar que o volume das refeições é sempre muito reduzido variando de 30ml a 200ml, da 1ª até a 3ª fase.
Devido a pequena quantidade de alimento que é consumida diariamente, decorrente da restrição do tamanho do estômago e da má-absorção de alguns nutrientes após a cirurgia, na terceira semana inicia-se a suplementação de vitaminas e minerais com intuito de prevenir carências nutricionais futuras como anemia por deficiência de ferro.

Considerações a longo prazo

O mais importante é que ocorra uma mudança de hábito alimentar e de estilo de vida, consistindo este um importante passo do tratamento.

Princípios básicos de uma alimentação equilibrada

Variedade
Não existe um alimento que contenha todos os nutrientes necessários para uma boa saúde. Portanto, devemos variar ao máximo os alimentos para que nosso organismo possa absorver os mais diversos nutrientes.
Moderação
Todos os alimentos podem ser consumidos, inclusive guloseimas, desde que com muita moderação.

Proporcionalidade
Significa comer mais alimentos saudáveis (ou que pertençam aos grupos da pirâmide de alimentos mais saudáveis) e menos alimentos poucos saudáveis.

Pirâmide dos alimentos

A pirâmide dos alimentos, é uma forma ilustrativa da distribuição ideal dos alimentos para melhor compreensão, por parte de todos, de como consumir os alimentos em quantidades suficientes para que juntos componham uma dieta adequada nutricionalmente.

Pirâmida da Saúde

A melhor pirâmide para a vida saudável tem como base a prática cotidiana de atividade física, porções diárias de cereais integrais (arroz, aveia, trigo e produtos integrais em geral), frutas, legumes e feijões.

Em menor quantidade, por estarem mais no topo da pirâmide, devem ser consumidos peixes (principalmente sardinha, salmão e arenque), ovos, frango, laticínios (de preferência desnatados) e por último, em menor quantidade ainda a carne vermelha.

Guloseimas em geral devem ser consumidos esporadicamente.

Psicologia

A cirurgia da obesidade leva o indivíduo a reduzir seu peso corpóreo e isso produz mudanças ou alterações importantes na sua vida. Poucos são aqueles que parecem reunir dentro de si condições para lidarem adequadamente com todas essas mudanças sem necessitarem da ajuda de uma psicoterapia.

Muitas vezes a obesidade serve de escudo e de válvula de escape para conflitos não solucionados, assim o acompanhamento da psicologia impede o aparecimento de outros problemas e ensina o obeso a encarar esta nova realidade, a ter uma nova vida.

A avaliação psicológica tem o objetivo de detectar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente mais sujeitos a distúrbios psicológicos graves.

O contato com o psicólogo se faz importante para a orientação, informação e apoio do paciente na preparação para a cirurgia. Geralmente os pacientes chegam à primeira consulta ansiosos, com grandes expectativas, em busca da “solução mágica” que procuraram por toda uma vida.

O paciente precisa se conscientizar que a cirurgia é, sem dúvida, o melhor instrumento para o tratamento da obesidade mórbida. O resultado, contudo, dependerá de como cada paciente operado utilizará este instrumento.
Muitos pacientes buscam a cirurgia, ainda confusos e ansiosos, em conflito entre o querer e o medo. Medo da anestesia, da dor, da morte, de não conseguir emagrecer e das mudanças que virão.

Esses pontos deverão ser trabalhados pelo psicólogo adequando as crenças, as expectativas e as ansiedades à realidade.

A avaliação psicológica inclui um estudo da personalidade, da qualidade de vida e de aspectos patológicos como: estima rebaixada e isolamento, ódio, negação do próprio corpo (vergonha), negação do espelho (não se reflete), ansiedade / compulsão (depressão).

Espera-se que a partir do momento em que o paciente obeso tome a decisão de submeter-se à cirurgia e inicia efetivamente o processo de preparação, mudanças importantes em seu comportamento tendem a surgir, obtendo um aumento da auto-estima, com valorização de si mesmo.

Falar abertamente a respeito de sua obesidade, encarar seu verdadeiro peso, olhar-se com atenção, assumir a condição de obeso e parecer sentir-se mais feliz, acontece pelo fato de livrar-se do sentimento de impotência que tinha diante da sua obesidade.

Psiquiatria

A Síndrome do Comer Noturno (SCN)

É um dos transtornos alimentares (como a bulimia nervosa e a compulsão alimentar periódica) que pode ser encontrado em pacientes obesos. Tal como os outros transtornos alimentares, ele pode ser responsável pela dificuldade que alguns pacientes têm em aderir ao tratamento e atingir um peso ideal. Os pacientes com esta síndrome apresentam um comportamento alimentar característico e, muitas vezes, impressionante.

Manifesta-se como um transtorno alimentar com três componentes principais:
– Anorexia matutina (total falta de apetite pela manhã);
– Hiperfagia vespertina ou noturna , quando plenamente consciente (grande ingestão de comida durante a noite);
– Insônia;

A frequência da SCN varia de 1.5% na população geral, passando por 9.0% em clínicas para tratamento da obesidade, e chegou a 26.0% em pacientes com obesidade mórbida.

Os pacientes com SCN geralmente comem mais de 55% das calorias totais de um dia entre as 20h e 6h,
acordam várias vezes durante a noite, mais de metade das vezes apenas para comer e apresentam uma piora importante do humor durante a noite.

Portanto, a SCN é uma combinação única de um transtorno alimentar, uma desordem do sono e uma desordem do humor.
Embora não exista um tratamento específico, inúmeras abordagens são realizadas, inclusive , considerar os indivíduos obesos não como pessoas com falta de força de vontade, mas como portadores de uma vulnerabilidade biológica inata e reconhecer o transtorno alimentar permitirá a avaliação e o planejamento do tratamento de forma mais racional e individualizada.

Transtorno do comer compulsivo “Binge-eating disorder”

Transtorno do Comer Compulsivo (“binge-eating disorder”), na qual os pacientes apresentam episódios de voracidade fágica (episódios bulímicos) mas sem se utilizarem de métodos purgativos depois, como acontece na Bulimia Nervosa.

No Transtorno do Comer Compulsivo também não há preocupação mórbida e irracional com o peso e a forma do corpo, assim como acontece na Bulimia e na Anorexia. Estes pacientes são na maioria das vezes obesos e parecem se distinguir de obesos que não apresentam esses episódios de comer compulsivo por apresentarem mais co-morbidade psiquiátrica e pelo fato da obesidade ser de maior gravidade.

O transtorno do comer compulsivo acomete três mulheres para cada dois homens e tem uma prevalência de 2% na população geral e de 30% entre as pessoas obesas que procuram tratamento para emagrecer.

As pessoas com este transtorno apresentam frequentes crises, durante as quais sentem que não podem parar de comer. Comem depressa e às escondidas, ou não deixam de comer o dia todo. Apesar desses pacientes se sentirem culpados e envergonhados por sua falta de controle, eles não apresentam atitudes compensatórias e compulsivas (vômito, laxantes…) típicas dos pacientes com Bulimia. Normalmente eles têm um histórico completo de fracassos em diversas dietas e regimes para emagrecimento. Normalmente são pessoas depressivas e obesas.

Esta compulsão alimentar incontrolável leva os pacientes a ingerir quantidades exageradas de alimentos em um curto espaço de tempo. Estes ataques de comer (binge eating) devem ocorrer com uma frequência mínima de 2 vezes por semana para que seja diagnosticada a síndrome.

As características do Comer Compulsivo são:
– Episódios repetidos de “ataques de comer”
– Comer muito mais rápido do que o normal
– Comer até se sentir desconfortavelmente empanturrado
– Comer grandes quantidades de comida, mesmo sem fome
– Comer sozinho, com vergonha da quantidade
– Sentir-se culpado e/ou deprimido depois do episódio

Fisioterapia

O papel da fisioterapia no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é mais um auxílio de extrema importância, tem como objetivos:

– Preparar o paciente para o ato cirúrgico,
– Atuar na prevenção de complicações pulmonares e vasculares,
– Promover higiene pulmonar,
– Restaurar a capacidade respiratória otimizando a ventilação alveolar, mecânica respiratória,
– Oxigenação pulmonar,
– Orientar o pós operatório,
– Incentivar a realização de atividade física como prazerosa e necessária para a manutenção da qualidade de vida.

Na respiração normal e eficiente existe uma integridade e acoplamento adequado dos componentes da caixa torácica. Quando um paciente é submetido à uma cirurgia bariátrica ocorre uma série de alterações:

– Diminuição dos volumes e capacidades pulmonares,
– Diminuição da força muscular respiratória e do comportamento tóraco-abdominal, gerando prejuízo da função respiratória e complicações pós operatórias importantes.

A fisioterapia bem conduzida está apta a realizar, por intermédio de suas técnicas de trabalho e seus equipamentos, o melhor e o mais confortável acompanhamento do paciente em seu período de recuperação, com a finalidade de prevenir e tratar complicações decorrentes da falta de atividade pós-operatória.

O acompanhamento fisioterápico consta:
– Consulta pré-operatória para uma eficaz recuperação pós operatória
– O preparo respiratório pré-operatório consiste em estimular e fortalecer musculatura diafragmática e expansibilidade torácica, através de exercícios respiratórios e com auxílio de incentivadores respiratórios como RESPIRON, THESHOLD ou VOLDYNE.

– Cabe ao fisioterapeuta, prevenir complicações circulatórias como trombose venosa profunda (TVP), através de exercícios que estimulam a circulação e melhoram a oxigenação periférica.

– Orientação da melhor maneira dos pacientes realizarem os movimentos ao levantarem da cama, enquanto estiverem se reestabelecendo.

No pós-operatório o tratamento deve estar associado a prática de atividade física e a reeducação postural, estabelecendo um equilíbrio muscular ao corpo, agora, mais leve, a fim de melhorar o condicionamento físico, proporcionando um emagrecimento saudável, com incentivo a prática de atividade física como prazerosa e necessária para manutenção da qualidade de vida.